La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)
La RMN è un esame sensibile e specifico che può individuare le lesioni cerebrali e midollari responsabili dei vari segni e sintomi neurologici della SM.
La presenza di queste lesioni alla RMN rappresenta un elemento di primaria importanza per formulare una diagnosi di SM, coadiuvato da altri test, paraclinici e clinici.
Cos'è la risonanza e come funziona?
La risonanza magnetica nucleare (RMN) è una tecnologia ormai ampiamente diffusa in Italia ed è molto usata per la diagnosi della SM. Molte persone affette dalla malattia eseguono regolarmente la RMN; questo esame, infatti, consente al medico di visualizzare e di monitorare, nel tempo, le lesioni demielinizzanti - cerebrali e midollari - che sono tipiche della SM.
Si tratta di una tecnica assolutamente non invasiva e non si basa sull’utilizzo dei raggi X (come le comuni radiografie o la Tomografia Assiale Computerizzata, detta anche semplicemente TAC).
C'è davvero da stupirsi di quanto la RMN sia in grado di riprodurre le immagini del cervello e del midollo spinale e di quanto questo esame possa essere utile al neurologo, per capire lo stadio della tua malattia.
Questa sezione descrive come funziona la RMN e spiega, quindi, come questa tecnica costituisca un supporto prezioso per studiare la SM. Viene, inoltre, descritto brevemente il processo attraverso cui sono acquisite le immagini di RMN.
Concetti di base della RMN
L'acqua svolge un ruolo fondamentale per la RMN
La RMN funziona grazie al fatto che il principale elemento che costituisce il corpo umano è l’acqua, che da sola costituisce circa il 75% del peso corporeo di ciascuno di noi. Una molecola di acqua (H2O) è costituita da due atomi di idrogeno (H) ed uno di ossigeno (O). La parte più interna di un atomo di idrogeno (nucleo) è costituito solo da un singolo protone. In condizioni normali, questi protoni ruotano costantemente e sono inclusi in un minuscolo campo magnetico.
Normalmente, questo campo magnetico intrinseco è orientato nello spazio in maniera del tutto casuale, senza una direzione predominante.
La RMN non è altro che un grandissimo e potente magnete, che - generando un campo magnetico altrettanto esteso - è in grado di allineare, secondo una determinata direzione, i minuscoli campi magnetici dei singoli atomi di idrogeno.
Dopo aver inserito una persona all’interno di un apparecchio di RMN, tutti i protoni delle sue molecole d’acqua si orientano nel senso favorevole o in quello contrario, rispetto alla direzione del campo magnetico generato dalla RMN.
La RMN utilizza onde radio
Affinché si generi un’immagine di RMN, è necessario che impulsi di onde radio vengano dirette verso l'area che deve essere esaminata, attraverso un’antenna speciale che - colpendo i protoni - ne modifichi l' orientamento.
L'acqua varia tra tessuti sani o malati
L’intensità del segnale di RMN di un particolare tessuto è correlato alla densità dei protoni presenti nel tessuto e, quindi, al contenuto di acqua. Maggiore è la quantità di acqua contenuta in un tessuto, più intenso sarà il segnale e più chiara l’immagine. Diversi tessuti contengono quantitativi di acqua differenti e, generalmente, i tessuti danneggiati, o patologici, contengono più acqua rispetto a quelli sani.
Nella SM, la regione interessata è costituita dal cervello e dal midollo spinale (che insieme, formano il sistema nervoso centrale o SNC). Le lesioni del SNC hanno, in genere, un contenuto di acqua superiore alla norma.
RMN ed SM
La RMN ha contribuito enormemente alla comprensione della SM, da molteplici punti di vista. Si tratta di un test prezioso nella diagnosi di SM, nella comprensione della natura della malattia. Costituisce, inoltre, un supporto estremamente utile, all’interno degli studi clinici, per valutare in maniera oggettiva l’effetto del trattamento sul decorso della malattia.
Diagnosi
Alcune specifiche immagini di RMN (in particolare le immagini T2-pesate, che descriveremo di seguito) sono considerate fortemente suggestive per la SM se sono in grado di evidenziare almeno quattro lesioni nel cervello, o se sono presenti tre lesioni ma una di esse è localizzata nelle regioni che circondano i ventricoli (regioni periventricolari).
Si tratta, comunque, di criteri che, pur avendo una buona sensibilità (per es. l’individuazione di numerose lesioni), non hanno un'altissima specificità (per es. anche altre condizioni patologiche causano lesioni cerebrali simili a quelle osservate nella SM).
Devono essere individuate almeno tre lesioni, di cui almeno due:
- in sede periventricolare;
- una lesione che abbia un diametro di almeno 6 mm di diametro;
- una lesione localizzata nella parte bassa dell’encefalo (lesione infratentoriale).
Comprendere il processo patologico
Nello studio della SM si adottano generalmente tre tipi di acquisizioni alla RMN, tutti e tre sensibili alla più alta quantità di acqua presente nelle lesioni SM. Questi tipi differenti di acquisizioni si ottengono attraverso la manipolazione degli impulsi di radiofrequenze utilizzati nella RMN in differenti modi e sono chiamati immagini pesate in T1, immagini pesate in T2 e densità protonica. Ciascuna scansione fornisce informazioni complementari per il medico sulla natura della tua SM.
Le immagini pesate in T1 forniscono molte informazioni anatomiche cerebrali. Questo tipo di immagini sono particolarmente utili per individuare lesioni vecchie e le conseguenti cicatrici che appaiono come più scure rispetto al parenchima cerebrale circostante. Si tratta dei cosiddetti "buchi neri".
Le immagini T1 sono, inoltre, di estrema utilità nella valutazione dell’attività di malattia in quanto, dopo la somministrazione del mezzo di contrasto (Gadolinio), si osserva in queste sequenze la comparsa delle lesioni attive che appaiono più chiare. Ogni volta che si deve effettuare la RMN con Gadolinio si acquisisce prima un immagine T1 del cervello o del midollo spinale. Quindi, si somministra il mezzo di contrasto e si acquisisce una nuova immagine T1. Le lesioni che compaiono nell’ultima scansione (e che non sono presenti nella prima) identificano delle aree attive di malattia. Tali lesioni vengono dette appunto "captanti Gadolinio" e indicano delle aree in cui esiste un'alterazione della barriera emato-encefalica.
Qui, di seguito, vengono riportate due immagini T1 del cervello, una acquisita prima della somministrazione del mezzo di contrasto ed una acquisita dopo. Come si può ben vedere, in quella dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, si osserva la comparsa di alcune lesioni (bianche) che non erano evidenti nella prima immagine T1: queste sono delle lesioni "attive".
Nelle immagini T1 le lesioni appaiono nere (da cui il nome “black holes” cioè buchi neri).
Immagini T2 e densità protonica
Le immagini T2 pesate (vedi immagine a dx) non forniscono tanti dettagli anatomici che invece forniscono le immagini T1 pesate. Queste immagini mettono in evidenza sia lesioni nuove che lesioni vecchie (che appaiono più chiare rispetto al tessuto sano circostante) e sono per questo utili nel valutare il numero totale di lesioni e stabilire quello che viene detto "carico lesionale". Si tratta, quindi, di immagini utili anche a scopo diagnostico ed offrono al neurologo la possibilità di controllare il decorso della malattia, valutando l’eventuale comparsa di nuove lesioni T2.
Nelle immagini T2 le lesioni appaiono bianche (indicate dalle frecce). Si noti la tipica localizzazione periventricolare (attorno ai ventricoli) delle lesioni.
Le immagini di densità protonica (in basso) individuano sia nuove che vecchie lesioni che appaiono come delle aree più chiare e brillanti. E’ particolarmente utile per identificare le lesioni nella zona che circonda i ventricoli cerebrali (lesioni periventricolari).
Nel corso della diagnosi
Per ottenere informazioni sui processi patologici presenti nei tre diversi tipi di SM (recidivante-remittente, secondaria progressiva e primaria progressiva) possono essere effettuati differenti tipi di scansioni. Per esempio, nella SM primaria progressiva, diversamente dalla SM recidivante remittente, le lesioni sono generalmente piccole e non captano mezzo di contrasto, sottolineando come - in questo processo patologico - l’attività infiammatoria sia molto bassa.
La sede di una lesione, all’interno del sistema nervoso centrale, determinerà sintomi differenti, in base alla sua estensione. Per esempio, una lesione del midollo spinale può determinare disturbi della sensibilità urinari e agli arti inferiori, poiché interferisce con gli impulsi nervosi che dal cervello giungono in queste aree. Le lesioni del nervo ottico si manifestano sotto forma di neurite ottica (infiammazione del nervo ottico), che può causare visione indistinta o perdita della percezione dei colori, poiché le lesioni colpiscono la capacità del nervo ottico di funzionare correttamente. Molte lesioni - anche se estese - sono spesso clinicamente silenti (cioè non generano alcun sintomo), ma più alta è l’estensione del "carico lesionale" e più alta sarà la probabilità che possa essere colpita una regione chiave del cervello e, quindi, la possibilità che si manifestino nuovi sintomi.
Valutare l'influenza del trattamento tramite la RMN
Poiché non è un esame invasivo, la RMN può essere utilizzata tranquillamente come uno strumento obiettivo, per studiare la stessa persona nel corso del tempo, in modo da monitorare attentamente il decorso della malattia e l’effetto di un determinato trattamento sul livello di attività della SM (per esempio, il numero di nuove lesioni più estese, di nuove lesioni attive, di lesioni ricorrenti etc.). Oggi la RMN costituisce uno strumento diagnostico standard per la SM. Negli studi clinici, la RMN è costantemente utilizzata per valutare - in maniera obiettiva - gli effetti del trattamento con farmaci immunomodulatori sul decorso della malattia.
Bibliografia
1. Fazekas et al. Neurology 1999; 53:1448-456.
Come si effettua la RMN
Se il tuo neurologo ti ha consigliato di effettuare una RMN, non dovresti meravigliarti. Di seguito, troverai alcuni elementi utili per sapere che cosa ti devi aspettare, quando ti sottoponi alla scansione tramite RMN.
Prima di iniziare la scansione
Per effettuare l’esame della RMN, dovrai entrare in posizione supina su un lettino, all’interno di un tunnel, il cui diametro è leggermente superiore alla larghezza della tua spalla. Per questo motivo, potresti sentirti in un luogo angusto e leggermente claustrofobico, ma si tratta di resistere per un tempo relativamente breve. Ti verrà chiesto di stare immobile. Dovrai tenere la parte del corpo che il medico intende studiare totalmente ferma. Nella SM, le parti del corpo che vengono studiate tramite la RMN sono essenzialmente il cervello e il midollo spinale.
Durante la scansione della testa, puoi muovere le mani o i piedi, deglutire regolarmente, ma dovrai mantenere assolutamente ferma la testa. Se è il midollo spinale ad essere scansionato, dovrai tenere il tronco ed il collo completamenti fermi. Queste precauzioni permettono di ottenere, dalla RMN, delle figure di ottima qualità e nitidezza.
Se il medico ha richiesto l’utilizzo del mezzo di contrasto (gadolinio), per mettere in evidenza le nuove lesioni attive, ti verrà somministrato per via endovenosa, in 1-2 minuti. Il medico dovrà aspettare circa cinque minuti prima di effettuare una nuova scansione, per attendere che il mezzo di contrasto raggiunga le varie regioni del sistema nervoso centrale. Il mezzo di contrasto viene eliminato dal corpo attraverso le urine.
Cosa succede durante l'esecuzione della RMN
Potresti sentire un po’ freddo durante l’esecuzione della RMN; questa sensazione è dovuta esclusivamente alla temperatura della stanza dell’ospedale in cui è posta la RMN.
Una volta che l’esame è iniziato, comincerai a sentire degli strani rumori metallici, la cui intensità dipende sostanzialmente dalla forza del campo magnetico (per magneti molto forti, i suoni potranno essere abbastanza intensi). Non c’è assolutamente da spaventarsi !!! Si tratta di suoni assolutamente normali che possono essere scambiati con quelli di una macchina rotta … ma la RMN funziona benissimo !!! Gli infermieri ed i tecnici potranno anche fornirti dei tappi acustici o delle cuffie per ridurre tale rumore.
Inoltre, i medici potranno interloquire con te, grazie a microfoni e altoparlanti, presenti nella stanza dell’esame. Ti verrà, inoltre, fornito un pulsante con il quale potrai contattare il medico, per parlare durante l’esecuzione della RMN. Anche se ci si trova in uno spazio piccolo, non si è soli.
Quanto dura la RMN?
Il tempo di esecuzione dell’esame di RMN dipende da molteplici fattori. Primo tra tutti l’estensione delle aree oggetto di studio (la RMN del solo cervello dura - ovviamente - meno rispetto a quella del cervello + midollo spinale). In media, l’esame dell’encefalo richiede circa 30 minuti. Il tempo di esecuzione della RMN dipende, inoltre, dall’utilizzo di mezzi di contrasto, dal modello di RMN e da altri fattori.
La RMN è un esame sicuro e non doloroso, ma può - comunque - costituire una esperienza spiacevole, sia per i rumori presenti nella stanza, sia per il fatto che il magnete all’interno del quale entra la persona è particolarmente angusto. Entrambe queste circostanze possono innervosire chi deve sottoporsi all’esame, se non è sufficientemente preparato. Tuttavia, la RMN dura relativamente poco tempo; e fornisce informazioni indispensabili per la diagnosi di SM e per stabilire il tipo di trattamento più indicato.
Uno sguardo al futuro
Da più di 10 anni, ormai, la RMN costituisce un esame fondamentale nell’ambito della SM. Nel corso di questi anni, la RMN ha effettuato numerosi passi in avanti, sono state sviluppate nuove tecniche di acquisizione ed è aumentata enormemente sia la sensibilità (cioè la capacità di individuare anche le lesioni più piccole) che la specificità (ovvero la capacità di identificare le placche demielinizzanti della SM). Tra queste nuove tecniche, è bene ricordare la risonanza magnetica spettroscopica e la magnetization transfer.
